2018年8月25日4时20分左右，哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司发生一起重大火灾事故。造成20人死亡。

一、事故经过

2018年8月25日4时20分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出e区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到e区北门观察确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。4时27分51秒，哈尔滨市公安局110指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4时29分10秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。6时40分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市110指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。

二、事故直接和间接原因及责任认定

（一）事故直接原因

1、起火原因经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作，认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。

2、火灾蔓延扩大原因

（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住e区三层常闭式防火门使其始终处于开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入e区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。

（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理现永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救援时间

（二）事故间接原因

1、北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。

（三）事故责任认定

经事故调查组调查认定，此次事故是一起生产经营性火灾重大生产安全责任事故。

三、对有关人员、单位的责任认定和处理建议

（一）事故单位

北龙汤泉酒店安全生产主体责任落实不到位，消防安全责任和制度不落实，未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训，消防设施管理不到位，未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养，酒店违法建筑结构不符合消防安全要求（注：未列入属地政府及相关部门责任）。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人，燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改生产安全事故报告和调查处理条例》罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年10月24日被松北区检察院批准逮捕。

2、张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改生产安全事故报告和调查处理条例）罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。

3、王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人。明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察区批准逮捕

4.程兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、工程部。工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕。

5、昌永胜，男，北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员。事故发生前夜查时，发现e区三层常闭式防火门处于敞开状态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。因嫌重大责任事故罪，于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕

6、张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前，使用灭火器箱将e区三层常闭式防火门挡住，使其处于开状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，于2018年10月21日被取保候审。

7、张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。

（备注：对政府相关机构和人员处理情况未列入）